CONTOH SURAT KETERANGAN KEMATIAN

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

KECAMATAN BERMANI ILIR

DESA KOTA AGUNG

Alamat: Desa Kota agung Kec. Bermani Ilir Kab. Kepahiang – Provinsi Bengkulu Kode Pos 39174

 

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : 470/06/SKK/KA/X1.20..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kota Agung Menerangkan bahwa :

 

          Nama                         : M........

          Jenis Kelamin          : Laki- Laki

          Agama                       : Islam

          Pekerjaan                : Petani

          Alamat                       : Desa Kota ........Kecamatan ............. Kab. Kepah............

 

Telah Meninggal Dunia pada hari selasa Tanggal 14 – November 2017, Pukul 15.00 WIB. Di Desa Kota Agung Kecamatan Bermani Ilir Kabupaten Kepahiang, dan dikebumikan di  TPU Desa Kota Agung

Pada Tanggal                                      :  15 November, 2017 Pukul 10.000 WIB

Yang melapor                                    :

 

          Nama                                                                                          :         Harja Yusna

          Hubungan dengan yang Meninggal Dunia                  :        Anak Kandung

 

 

 

 

                                                                                                          Dikeluarkan di : Desa Kota ........

                                                                                                          Pada Tanggal    : 25 –November 20..

                                                                                                          Yang Menerangkan

                                                                                                          Kepala Desa..................

 

 

                                                                                                          ..........................

Silah kan Download dalam betuk MS Office : Klik Gambar dibawah ini

PERHATIAN!! Mohon Untuk Tidak Memposting Ulang isi dari Blog ini ke blog / web lain tampa Se izin dari Admin"BLOG INI DILINDUNGI HAK CIPTA DMCA".